洗腎－我們洗夠了嗎？

依照1971 DePalma的定義，適當的透析治療就是能使病人得到充分的復健，攝取合理的飲食，能自行造血，維持正常的血壓，並能預防神經病變的發生和惡化。可惜這樣的定義無法量化，也就無法提供洗腎的品質管制之用。在台灣地區由於腎臟醫學會每年的評鑑，各洗腎室莫不戮力於洗腎適當與否的測量。所以每位腎友每個月一定被要求在洗腎前後至少各抽一次血，其結果可用來求出當月的透析量。有一個簡單的公式可供腎友們心算之用，就是以洗腎前後血中尿素氮濃度之差除以洗腎前血中尿素氮濃度，如果這個比值大於0.55，則洗腎是足量了。譬如洗腎前為100，洗後為45，比值就剛好等於0.55。

透析不足量會造成尿毒症狀加重，容易感染，神經病變轉劇，發生心包膜炎，食慾不振，體重減輕，常常需要住院，病患的存活率降低。不過有一點值得一提的是以前認為吃得多的病人，要洗的多；現在則認為洗得多的病人，自己會吃多一點，而洗不夠的病人會自動的降低食慾以避免大量食物代謝後產生的有毒廢物累積過高。當檢驗的結果顯示病人是透析不足時，每週洗腎兩次的人就要加成三次，而本已經洗三次的病患就要改變人工腎臟的種類，血流量或每次洗腎的時間。

足夠的血液透析治療
作者：林口長庚醫院腎臟內科林杰樑教授

足夠的透析治療相當於最好的透析治療量，自從血液透析發明以來一直有所爭論。當病患管營養足夠後，透析劑量是否足夠即是決定存活的最重要因素。在臨床上評估血液透析劑量有兩個常用指標，即是尿素氮移除率(urea removal rate, URR),URR= (透析前尿素氮- 透析後尿素氮)/透析前尿素氮及Kt/V, K即是透析器(人工腎臟)的尿素氮清除係數；t即是每週透析的時間；V即是尿素氮所分佈的體積，為體重x 0.6。

1. 尿素氮移除率(URR)：
尿素氮清除率(URR)最少要65%，最好要70%以上。如此發生心臟病、感染等併發症會減少。透析後取樣要正確：

（1）慢流速法--> Bypass, Stop UFR, BF<100 ml/min->20 sec, Arterial site抽血。

（2）幫浦暫停法--> Bypass, Stop UFR ->20sec, Stop pump, Arterial site抽血。使用尿素氮移除率的主要素優點是簡單容易使用，但卻有許多缺點(1) 無法推算出病患的時間平均的尿素氮濃度(TAC urea)。(2)病患的營養狀態。(3)而且URR與Kt/V的相關性也不好，估計有18%的病人URR達到0.65-0.7( 65%-70%)，但Kt/V卻未達到標準的1.2。 (4) URR也無法評估經由超過濾移除的尿素氮。因此要精確的評估透析劑量，尿素氮移除率(URR):並不是好的指標。

2. Kt/V值：
道格達斯第二定律(Daugirdas II) ：道格達斯考慮超過濾移除的尿素氮及透析時尿素氮產生率。改變Kt/V的計算更為完善成為

Kt/V=-In(R-0.008 x t) + (4-3.5xR) x UF/W
此處R即是(透析後BUN) /(透析前BUN)的值
t即是每次透析治療多少小時
UF為此次透析治療中移除多少公升水分
W即是病人在透析治療後的體重。這裡的Kt/V代表是 single pool=spKt/V。

因為血管通路的再循環、心臟肺臟的血液再循環、及組織的不平衡會造成透析治療後尿素氮急速升高，即是尿素氮反彈(rebounding)現象。如果使用高效率、高透量血液透析治療或短時間透析治療，則反彈現象越嚴重。因此在這些治療中透析後尿素氮濃度的檢測與傳統血液透析不同，往往須在透析結束後30分鐘抽血才準確。因為尿素氮反彈會影響透析治療後尿素氮的濃度及Kt/V值，

由考慮尿素氮非單一體積(single pool)分佈，而且考慮到尿素氮反彈(rebounding)現象，使得抽透析後血中尿素氮不須再等透析結束後30分鐘再抽血。道格達斯又提出

eKt/V= spKt/V – (0.6 x spKt/V)/ hours of dialysis time + 0.03
此處spKt/V 即是道格達斯第二定律(Daugirdas II) 中的Kt/V。一般spKt/V值為1.2-1.4則等於eKt/V值為1.0-1.2。

此公式甚至比直接偵測透析液中的尿素氮，更為準確的評估透析劑量。目前醫學上大多數以eKt/V代表真正Kt/V值。

3. URR, Kt/V值與死亡率的關係
美國國家腎臟基金會統計發現任何將Kt/V值增加到1.2之過程，每增加0.1；則病患死亡率每年則會減少7%。同樣的，將URR值增加到0.65過程中，每增加0.05，則病患死亡率每年減少11%。因此，目前大家說為血液透析劑量要訂在最少Kt/V=1.2; URR=0.65以上，才能維護透析病人的健康。