健康人權新時代透析主流淺談血液透析過濾術(HDF)

南崁安庚聯合診所暨血液透析中心院長邵彥甯醫師

尿毒素（腎毒素）泛指身體中所有必須由腎臟排泄的代謝廢物，當我們的腎臟受損到一定的範圍，身體中的尿毒素就會開始漸漸累積在身體中，並且產生令我們不舒服的症狀。事實上，尿毒素就是一切經由腎臟排泄的代謝廢物之總稱。我們身體裡的尿毒素有好幾千種、甚至上萬種，大致上可以把它們依照尿毒素分子的大小重量分為：小分子毒素、中分子毒素及大分子毒素 。

- 傳統的血液透析主要是清除小分子毒素

目前大部份血液透析腎友接受的就是我們傳統的血液透析。傳統的血液透析主要是經由擴散作用清除小分子毒素，而這些小分子毒素就包含了我們腎友耳熟能詳的尿素氮(BUN)和肌酸酐(Creatinine)，而這類小分子毒素正是造成噁心嘔吐、昏迷等等尿毒症狀的原因。傳統血液透析隨著科技的進步，如今已經可以有效的移除這些小分子毒素，解決這些尿毒症狀。

更精準的說，隨著我們成功的清除小分子尿毒素，我們也成功的延長了患者的生命，達成傳統血液透析的階段性任務。

隨著科技日新月異不斷進步，我們曾經以為患者將會成功的排除體內這些討厭的尿毒素，然後隨著每一次每一次的血液透析獲得更好的生活品質。但是殘酷的現實擺在眼前，令我們不捨。隨著生命的延長，等著腎友們的是搔癢，關節酸痛，神經病變，手腳麻木，心血管病變等等各式各樣的病痛。這些可以清除小分子毒素的傳統血液透析雖然維持了全世界無數人的生命及，但是卻無法幫助腎友們能夠更健康的去維持家庭，生活及工作。隨著腎友們生命的延長，「活得長也活得好」現在將會是每一個腎友和腎臟科醫師共同追求的一致目標。

- 中大分子腎毒素非常可能是造成心血管疾病、心肌梗塞、中風、慢性疼痛及搔癢、類關節炎、營養不良、無力、疲倦的因素。

不管是腎臟科醫師或是腎友們，我們都曾經天真的認為，只要增加透析的時間和次數，就會達到更好的腎毒素清除並給予我們更多的保護，減輕患者身體上的不適。為了證明這個觀念，在2002年國外進行了一個大規模的研究（HEMO Study），這個研究驚人的發現了，不管我們如何增加傳統血液透析的頻率、次數或是時間，我們並沒有辦法增加患者的生存率。這個意外的研究讓我們不禁省思，隨著我們達到很高水準的小分子毒素清除率，為什麼沒有將對應的使腎友的生命更加延長？為什麼仍然無法解決腎友們的慢性病痛？難道，這些慢性病痛與小分子毒素無關嗎？此醫學界很自然地將焦點放到了長年受到人們遺忘的中大分子毒素身上。新的研究發現，這些中大分子腎毒素非常可能就是造成了腎友們較高的心血管疾病率、心肌梗塞、中風、常年慢性的疼痛及搔癢、類澱粉沈積導致的關節炎、營養不良、無力、疲倦這些問題和症狀的重要因素。我們需要清除中大分子尿毒素，但是傳統的血液透析受限於基本設計，無法改良以配合這樣的需求。現在我們知道，要清除中大分子毒素，就必須仰賴血液透析過濾術 (Hemodiafiltration, HDF)。

- 血液透析過濾術(Hemodiafiltration, HDF)才能清除中大分子毒素

其實早在幾十年前，國外學者們就已經發現了傳統血液透析無法清除中大分子毒素的問題。這些研究人員發現，藉由模擬腎臟腎絲球過濾的對流 (Convection)原理，可以非常有效地增加尿毒分子的清除範圍，他們希望以此彌補傳統仰賴擴散原理的血液透析對大型毒素較差的清除能力。藉由結合擴散及對流兩種清除方式，將大小分子毒素透過透析膜清除，因此發展出了血液透析過濾術HDF。

和一般血液透析最大的不同點，除了使用透析藥水進行擴散清除之外，還需大量對病人灌入補充液（有前透析和後透析兩種方式）。將血液中的水份大量移除，並同步給予乾淨的補充液，藉著大量脫水時所產生的對流作用，大幅增加較大分子的移除。很可惜的，在數十年前並沒有這樣的技術和足夠清潔的水可以進行這樣的透析方式，正因為技術的限制導致補充液昂貴且品質不佳，無法廣泛應用。以至於接下來的幾十年間，血液透析過濾術一直不是透析的主流方式。直到新技術的進步，研究人員發明了可以線上製備補充液的洗腎機，血液透析過濾術HDF才重新受到重視。

血液透析過濾術HDF可以有效的清除約80%的β2-微小球蛋白，因此可以後甚至預防發生長期透析造成的類澱粉沈澱併發症。同樣2002年的（HEMO study）也指出，β2-微小球蛋白濃度對洗腎患者的罹病率和死亡率具有預測性。因此，藉由血液透析過濾術HDF將體內β2-微小球蛋白的濃度降低是相當重要的。另外，血液透析過濾術HDF也可以清除造成體內慢性發炎的各種細胞激素，清除抑制紅血球生成素效用的干擾物質，移除其他會造成慢性發炎及營養不良的代謝廢物。而藉著血液透析過濾術HDF比傳統透析更多套的內毒素超過濾器和更好的透析用水，可以有效降低體內潛在發炎反應的風險並且對心血管內皮細胞產生更良好的保護作用。

- 血液透析過濾術HDF極需政府的健康政策或透析院所的推廣

可惜的是，因為成本考量，目前腎友都必須付出一定的費用來進行血液透析過濾術HDF，各家透析院所對於血液透析過濾術HDF的費用更是多頭馬車，各有不同的收費標準。HDF需要自費，使得患者接受優質醫療的權利受到了損害，因為選擇治療的限制變成了經濟狀況而非病況。另外一方面，透析院所不是因為成本考量(血液透析過濾術HDF需要較高的經營成本)而不購買能進行血液透析過濾術HDF的透析機台，就是在透析室中僅有極少數個位數的機台具有HDF的功能。為了維護腎友們的長期健康人權，我們努力的推廣血液透析過濾術HDF對腎友的助益。

我們希望了解HDF血液透析過濾術的腎友人數日益增加，如此不管在政府的健康政策或是各級透析院所的經營中，都能產生對腎友的正面助益。只要有透析中心願意拋磚引玉，不計成本提供真正以腎友們健康為出發點的血液透析過濾術HDF服務，隨著社會群體意識的提高，我們相信一定能夠讓更多的人可以享受到HDF血液透析過濾術對腎友生活品質所產生的明顯改善及提升。血液透析過濾術HDF成為標準治療將不再只是夢想。「活得長也活得好」將成為全世界都羨慕台灣腎友的「特色」。